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Attestation pour témoigner de l'utilisation d'un prénom et/ou genre en vue d'une demande de modification d'état civil

Cette attestation est destinĂ©e Ă  ĂȘtre remplie et signĂ©e par vos proches et incluse dans votre demande de changements de prĂ©nom/mention de sexe.

L'attestation doit ĂȘtre renseignĂ©e par une personne vous connaissant et atteste que vous utilisez le genre et/ou le prĂ©nom revendiquĂ© dans votre demande de changement d'Ă©tat civil.

Il est impératif de joindre à chaque attestation un justificatif d'identité de la personne qui l'a signée, par exemple une copie recto-verso de la carte d'identité.

Pour simplifier la démarche avec des personnes à distance, vous pouvez préremplir l'attestation d'un tiers et utiliser la fonction « Partager le document ». Cela lui permettra de l'imprimer directement.

Remplissez le formulaire ci-dessous pour obtenir votre document.

Information de la personne concernée par l'attestation

Il s'agit genre désiré/revendiqué

Information de la personne réalisant l'attestation

Contenu de l'attestation

Ces exemples peuvent vous aider Ă  personnaliser l'attestation.

Rendu du document

<Prénom> <Nom>
<Adresse>

Objet : Attestation de changement de prénom pour une personne transgenre

Madame, Monsieur,

Je sous-signé <Prénom> <Nom>, né le <Date de naissance> à <Commune et département de naissance>, demeurant au <Adresse> déclare sur l'honneur ignorer le prénom d'état civil de <Prénom> <Nom> né le <Date de naissance> à <Commune et département de naissance> et ne l'appeler que <Prénom> <Nom>.

Fait pour faire valoir ce que de droit,

<Prénom> <Nom>

PiĂšces jointes :

  • Copie d'une piĂšce d'identitĂ© de <PrĂ©nom> <Nom>