<Prénom> <Nom>
<Adresse>
<Adresse>
Objet : Attestation de changement de prénom pour une personne transgenre
Madame, Monsieur,
Je sous-signé <Prénom> <Nom>, né le <Date de naissance> à <Commune et département de naissance>, demeurant au <Adresse> déclare sur l'honneur ignorer le prénom d'état civil de <Prénom> <Nom> né le <Date de naissance> à <Commune et département de naissance> et ne l'appeler que <Prénom> <Nom>.
Fait pour faire valoir ce que de droit,
<Prénom> <Nom>
PiĂšces jointes :