Demande de changement de prénom
Cerfa N° 16233*02
(Article 60 du code civil)
Vous souhaitez changer votre ou vos prénom(s), ajouter, supprimer et/ou modifier leur ordre.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondantes à votre situation, reseigner les rubriques qui s'y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires, puis dater et signer ce formulaire.
Votre demande doit être remise soit à la maire de votre lieu de résidence, soit à celle de votre lieu de naissance.
Votre identité
Votre nom de famille (nom de naissance) : <NOM>
Votre nom d'usage (exemple: nom d'Ă©poux / d'Ă©pouse) :
Votre (ou vos) prénoms : <Prénom(s), séparés par une virgule>
Votre date et lieu de naissance : <Date de naissance>
à : <Commune et département de naissance>
Votre (ou vos) nationalités : <Nationalité(s)>
Votre adresse : <Rue et numéro de rue>
Complément d'adresse :
Code postal : <Code postal> Commune: <Commune>
Pays : France
Adresse Ă©lectronique : <Adresse email>
Numéro de téléphone : <N° de téléphone>
Votre demande
1er Prénom : <Nouveaux prénoms>
Pour les motifs suivants : (joignez tous les documents utiles à la présente demande afin d'attester de l'intérêt légitime)
Madame, monsieur, je vous demande aujourd'hui le changement de mes prénoms, car je suis une personne transgenre, et après de nombreuses années de réflexion j'ai entamé ma transition autant physiquement que socialement. Mes prénoms de naissance sont un obstacle dans mes démarches administratives, mais aussi pour l'accès à l'emploi ainsi que pour récupérer du courrier. D'avance merci.
J'atteste sur l'honneur qu'aucune procédure de changement de prénom(s) n'est actuellement en cours devant les juridictions fraçaises, ni qu'aucune demande de changement de prénom(s) n'est actuellement examinée devant un autre officier de l'état civil.
| Date et lieu de la demande | Autorité saisie | Date de la décision rendue |
|---|---|---|
Je demande également la mise à jour des actes de l'état civil listés ci-dessous, dès lors que le changement de prénom(s) aura une incidence sur ces actes :
Acte de naissance :<Date de naissance> à <Commune et département de naissance>
Acte de mariage (le cas échéant) :
Acte de naissance du conjoint ou partenaire de PACS (le cas échéant) :
Nom du conjoint/partenaire :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Acte de naissance du/des enfant(s) (le cas échéant)
Nom du 1er enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Nom du 2ème enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Nom du 3ème enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Acte de mariage du/des enfant(s) (le cas échéant)
Nom du 1er enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Nom du 2ème enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Nom du 3ème enfant :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e)<Prénom(s), séparés par une virgule> <Nom> (prénom(s), nom(s)) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à <Lieu de rédaction>, le12/09/2023
Signature :